Răng Implant trong vùng thẩm mỹ: không dễ chút nào!
Cấy ghép implant hiện đại, từ khi được phát triển vào những năm 1960, cho đến nay, implant nha khoa đã trở thành một phương thức điều trị ngày càng phổ biến cho những bệnh nhân mất răng trên khắp thế giới, số implant được cấy mỗi năm ước tính trên toàn thế giới là 6,8 triệu implant, tại Mỹ là 910.000 implant.
Ngày nay, thành công của implant về tích hợp xương nghĩa là implant đính vào xương sau khi cấy là vấn đề hiển nhiên và đã được chứng minh qua nhiều công trình nghiên cứu như của Lorenzoni là 100% hay của Fugazzotto là 98.3%. Tuy nhiên thành công implant về thẩm mỹ lại là một thách thức rất lớn cho các bác sĩ lâm sàng.
Biểu hiện lâm sàng của thất bại implant về mặt thẩm mỹ:
Loại thứ nhất là thiếu vắng vùng gai nướu, tạo tam giác đen giữa 2 răng (Hình 1). Đây là loại thường gặp nhưng biến chứng này chỉ ảnh hưởng đến những bệnh nhân có nụ cười hở nướu mà không ảnh hưởng lớn đến bệnh nhân có đường cười thấp, cười chỉ thấy răng.
Loại thứ hai, biến chứng nặng nề nhất về mặt thẩm mỹ là tụt nướu mặt ngoài làm lộ implant (Hình 2). Đây là trường hợp thất bại hoàn toàn về mặt thẩm mỹ, làm đau lòng cả bác sĩ và bệnh nhân. Những trường hợp này cũng khiến bác sĩ rất khó khăn và e ngại trong việc chỉ định implant trong điều trị vùng răng cửa. Đây là một cạm bẫy, một thách thức đối với người nha sĩ trong phẫu thuật implant.
Nguyên nhân:
Có thể kể ra 3 loại nguyên nhân chính đưa đến thất bại thẩm mỹ: (1) sai về chỉ định, (2) sai về kĩ thuật và (3) bất lợi về mặt giải phẫu của bệnh nhân. Nguyên nhân (1) và (2) do lỗi của Bs điều trị, nguyên nhân (3) do tình trạng lâm sàng bất lợi của bệnh nhân.
- Sai lầm về chỉ định: Do không khảo sát kĩ tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đưa đến chỉ định đặt implant tức thì sau nhổ răng trong trường hợp bệnh nhân đã bị tiêu phiến xương vỏ mặt ngoài, bệnh nhân có mô nướu mỏng, bệnh nhân có nhiễm trùng răng, bệnh nhân có mào xương ổ thấp.
- Sai lầm về mặt kĩ thuật: Do phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm, đặt implant quá gần phiến xương vỏ mặt ngoài, đặt implant quá sâu, độ nghiêng implant quá lớn,… đặt implant không đúng vị trí theo 3 chiều và hướng trong không gian. Không ghép bổ sung xương trong trường hợp không đủ số lượng xương để đảm bảo có ít nhất 2mm xương bao quanh implant.
- Bất lợi về mặt giải phẫu: Bệnh nhân có mô nướu mỏng, xương vỏ mặt ngoài mỏng, răng hình tam giác, đang có nhiễm trùng hiện diện, bệnh nhân có nhiều bệnh tổng quát làm giảm khả năng lành thương,…
- Giải pháp: có 5 nhóm giải pháp quan trọng sau đây:
- Khám đánh giá đúng tình trạng lâm sàng: đây là công việc thường được xem nhẹ trước khi bắt đầu một ca implant nhưng theo tôi lại là một mắc xích quan trọng nhất ảnh hưởng đến toàn bộ các quyết định và kĩ thuật điều trị sau này. Do vậy cần khám đánh giá tình trạng lâm sàng thật tỉ mỉ bao gồm: khảo sát tình trạng tiêu xương, kiểu khuyết hổng xương, tình trạng mô nướu, tình trạng viêm nhiễm vùng cần cấy implant cũng như vùng lân cận vì một răng nhiễm trùng có thể lan rộng và làm thất bại implant. Bên cạnh đó, phải xem xét thêm hình thể của răng bênh cạnh vùng cần điều trị implant cũng như tương quan khớp cắn với hàm răng đối diện. Như vậy, răng imlant sau này mới có thể ăn khớp và hài hòa với toàn bộ cung hàm cũng như nụ cười của bệnh nhân. Ngoài ra cũng phải quan tâm đến các bệnh tổng quát và khả năng lành thương cuả bệnh nhân để chọn lựa implant và vật liệu ghép phù hợp. Cần xác định được yếu tố thuận lợi để tận dụng cũng như phải phát hiện được yếu tố bất lợi và cạm bẩy để có giải pháp khắc phục. Những điều này phải thảo luận trước với bệnh nhân để bệnh nhân hiểu được và biết trước mức độ thẩm mỹ tối ưu mà Bs có thể đem lại cho họ chứ không phải lúc nào Bs cũng có thể đem lại kết quả tuyệt hảo. Thông thường có 2 xu hướng sau đây khi tình trạng lâm sàng quá phức tạp, quá nhiều yếu tố bất lợi: một là bệnh nhân phải chấp nhận thực hiện nhiều thủ thuật phức tạp, sử dụng vật liệu đặc biệt nên tăng chi phí và thời gian điều trị kéo dài; hai là bệnh nhân phải hạ yêu cầu mong muốn để chấp nhận một giải pháp đơn giản và ít tốn kém về chi phí và thời gian. Tuy nhiên cũng có thể xảy ra tình huống thứ 3 là phải chấp nhận một giải pháp ôn hòa, thỏa hiệp giữa thẩm mỹ và chức năng vì tình trạng của bệnh nhân quá phức tạp và giới hạn của những tiến bộ và các giải pháp khoa học của nhân loại hiện nay.
- Chỉ định đúng: hạn chế đặt implant tức thì ngay sau nhổ răng và không lật vạt, tuy rằng kĩ thuật không lật vạt ít gây sang chấn cho bệnh nhân nhưng rất khó tiên lượng kết quả thẩm mỹ nên chỉ định phải thật dè dặt, chỉ thực hiện khi đảm bảo các điều kiện sau: bệnh nhân có mô nướu dày, phiến xương mặt ngoài còn nguyên vẹn, mào xương ổ thấp, răng có hình vuông hay oval,… phần lớn bệnh nhân Châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng đều có mô nướu mỏng do vậy cần phải rất thận trọng trong chỉ định implant tức thì.
Trong những trường hợp khác nên đặt implant trì hoãn 2 – 4 tháng sau nhổ răng. Tùy theo kiểu khuyết xương, kết hợp ghép xương hay ghép nướu để làm tăng độ dày, đảm bảo có ít nhất 2mm xương bao quanh implant để chắc chắn implant thành công và ổn định về lâu dài.
- Đặt implant đúng kĩ thuật: phải cấy implant đúng vị trí theo 3 chiều không gian trong tương quan với các răng bên cạnh, đồng thời hướng của implant cũng phải quan tâm đúng mức không đặt implant có hướng quá ra ngoài hay vào trong. Vì khi cấy implant quá ra phía ngoài sẽ làm răng bị dài, quá vào phía trong sẽ làm răng bị ngắn 2 trừng hợp này đều gây mất thẩm mỹ.
- Đủ thể tích xương và nướu: đây là yếu tố được xem là cực kì quan trọng khi đảm bảo implant thành công và kết quả thẩm mỹ ổn định về lâu dài. Nếu xương đủ và nướu dày là yếu tố thuận lợi cho tiên lượng tốt.
Trong trường hợp thiếu xương hay nướu cần ghép bổ sung 2 loại mô này để đảm bảo có đủ 2mm xương bao quanh implant và mô nướu dày tối thiểu 1,1mm và phải có nướu sừng hóa bao quanh implant. Vì lí do này nên hầu hết các trường hợp cấy implant trong vùng thẩm mỹ cần phải ghép thêm xương và thêm nướu
- Về vật liệu ghép xương: cho đến nay, xương thật của bệnh nhân vẫn là vật liệu tốt nhất vì có chứa các yếu tố tăng trưởng giúp nhanh lành thương, có tế bào xương còn sống, hạn chế khả năng phản ứng loại trừ. Do vậy, trong những trường hợp có khuyết xương lớn, tiêu xương nhiều phải chọn vật liệu ghép là xương thật của bệnh nhân có thể lấy từ vùng cằm, vùng góc hàm, vùng chậu. Còn trong những tình huống có khuyết xương nhỏ cần ghép xương ít thì có thể sử dụng các vật liệu nhân tạo thay thế xương.
- Bác sĩ có nhiều kinh nghiệm: đây là điều kiện cực kì quan trọng quyết định đến thành công của toàn bộ quá trình điều trị chứ không phải là loại implant vì mỗi loại implant đều có ưu và nhược điểm riêng tùy theo tình huống lâm sàng của bệnh nhân mà Bs chọn lựa cho phù hợp chứ không có nghĩa là implant càng mắc tiền thì càng tốt. Bởi vì việc xây dựng kế hoạch điều trị chuẩn xác là quan trọng phụ thuộc vào kinh nghiệm của Bs điều trị. Dựa trên việc thăm khám và đánh giá tình trạng mô nướu và tình trạng xương hàm, hình thể khuyết xương của bệnh nhân để quyết định các vấn đề sau: số lượng implant và loại implant để khi vặn implant vào có sự chắc chắn, phương pháp xử lí bề mặt của implant để có sự lành xương nhanh và loại phục hình dự kiến sau này. Ngoài ra Bs cũng quyết định có ghép xương hay không và loại vật liệu ghép nào là thích hợp, Ví dụ: trong trường hợp khi có khuyết xương lớn và tiêu xương trầm trọng cần ghép xương thật của bệnh nhân thì mới đem lại kết quả tốt chứ xương nhân tạo không thể áp dụng trong trường hợp này vì xương nhân tạo không có các yếu tố tăng trưởng như xương tự thân nên quá trình mọc xương chậm, đôi khi không thể lành xương để cấy implant. Phải tuân thủ nguyên tắc có đủ 2mm xương bao quanh implant để implant thành công ổn định lâu dài. Do vậy, vấn đề ghép xương trong cấy ghép implant luôn cần được quan tâm đúng mức. Ngoài ra, mô nướu săn chắc cũng cần được chú trọng, thậm chí phải ghép nướu trong cấy ghép implant để đảm bảo implant không bị viêm sau này. Do vậy, điều trị implant là một chuỗi các quá trình liên hoàn bổ sung cho nhau bao gồm xây dựng kế hoạch điều trị, cấy implant đúng vị trí và hướng, ghép bổ sung xương và nướu khi cần thiết chứ không đơn thuần là việc cấy implant hay chọn loại implant nào đó.
- Phục hình sứ nghệ thuật: thẩm mỹ của răng nói chung hay răng trên implant nói riêng có thể chia thành 2 phần: thẩm mỹ hồng hay còn gọi thẩm mỹ của nướu và thẩm mỹ trắng là thẩm mỹ răng. Sứ trên implant là phần phơi bày ra bên ngoài cho mọi người nhìn thấy nên yêu cầu thẩm mỹ răng rất quan trọng nếu như phần này làm không đạt yêu cầu thì tất cả các quá trình điều trị ở trên xem như uổng phí. Răng sứ phải có hình dáng, màu sắc và những đặc điểm riêng trong sự tương đồng và hài hòa với các răng bên cạnh, với môi và nụ cười bệnh nhân cũng như phải phù hợp về khớp cắn thì mới có thể ăn nhai tốt.
